קצבת סיעוד ביטוח לאומי

נהוג לחשוב כי ביטוח סיעודי הוא ביטוח פרטי בלבד, אולם למעשה כולנו מבוטחים בביטוח סיעודי, באמצעות המוסד לביטוח לאומי. גוף זה משלם לעומדים בתנאי הזכאות, גמלת נכות בכסף, בשירותי סיעוד או בשילוב של השניים.

קצבת סיעוד – מי זכאי לה?

כל מי שהגיע לגיל פרישה ומצוי במצב סיעודי, עשוי להיות זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי. זאת אם עומד הוא בחמשת תנאי הזכאות שלהלן:

  1. תושבות וגיל: תנאי סף הוא כי המבוטח הנו תושב ישראל אשר הגיע לגיל פרישה ( 62 לנשים ו67 לגברים)

2. מקום מגורים: על המבוטח להתגורר בביתו או בדיור מוגן. אם נמצא הוא בבית חולים, ישנם תנאים נוספים בהם הוא צריך לעמוד כדי לענות על תנאי זה.

3. מצב סיעודי: המבוטח זקוק לסיוע בביצוע פעולות יומיומיות, או שהנו זקוק להשגחה מרבית שעות היממה למען בטיחותו או בטיחות הסביבה.

4. אי קבלת קצבאות אחרות: ישנן גמלות מסוימות אשר אם המבוטח מקבל אותן, עליו יהיה לבחור בינן לבין גמלת סיעוד, למשל קצבת שירותים מיוחדים

5. מבחן הכנסות: ישנם סכומי הכנסה ליחיד וסכומי הכנסה לזוג ועל פיהם ייקבע האם ישנה זכאות לגמלה מלאה, גמלה מופחתת או אם אין זכאות כלל בשל גובה השכר.

6 רמות זכאות

גמלת הסיעוד של ביטוח לאומי משולמת כאמור בכסף, בשירותי סיעוד, או בשילוב של השניים. זו מחולקת ל6 רמות שונות בהתאם למידת התלות של המובטח בעזרת הזולת ולכל רמה נקבע האופן שבו תשולם הקצבה. כך למשל, מי שמדורג ברמה 1, יכול לבחור בטיפול אישי בבית, בשירותי סיעוד ללא טיפול אישי, בגמלה בכסף או בשילוב בין שירותי סיעוד לגמלה בכסף. לעומת זאת, מבוטח שדורג ברמה 2, יהיה זכאי ל10 שעות טיפול בשבוע, ללא אפשרות לקבלת הקצבה בכסף. ברמות 3-6 ניתנת שוב למבוטח הבחירה בין קבלת הגמלה בשעות טיפול, תשלום גמלה בכסף או לשלב בין השניים.

הליך קבלת הגמלה

על המבוטח להגיש תביעה לסניף הביטוח הלאומי אליו הוא שייך. אליה יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים המעידים על מצבו. כמו כן, יש לצרף אישורים לגבי הכנסות המבוטח ובן/בת זוגו. אם נמצא כי המבוטח עומד בתנאי הזכאות שפורטו לעיל, יכול הביטוח הלאומי לקבל החלטה בדבר תביעת הסיעוד על בסיס המסמכים בלבד, או לבצע למבוטח בדיקת תפקוד בביתו על ידי נציג מטעמו. מדובר במבחן ADL  הכולל את 6 פעולות יומיומיות: לאכול ולשתות, שכיבה וקימה, להתפשט ולהתלבש, רחצה, ניידות ושליטה על הסוגרים. מבחן זה מאפשר לעמוד על מידת התלות של המבוטח בזולת ולקבוע האם הוא אכן נמצב במצב סיעודי המזכה בגמלה.

האם יש צורך בביטוח סיעודי פרטי?

ראינו אם כן כי כל אחד מאיתנו, בהגיעו למצב סיעודי, יכול להיות זכאי לגמלת סיעוד מביטוח לאומי. היות וכולנו מבוטחים בביטוח סיעודי במסגרת זו, עולה השאלה, האם יש לנו צורך בביטוח סיעודי נוסף, פרטי, במסגרת חברת ביטוח. ובכן, כמובן כי מדובר בבחירה אישית, אך נסביר כי צורך זה נובע מכך כי גמלת הסיעוד שמעניק ביטוח לאומי היא בסיסית מאוד. משכך, היא אינה מכסה בדרך כלל את כל עלויות הטיפול באדם סיעודי ובוודאי אינה כוללת את ההוצאות הרפואיות שלו. ביטוח סיעודי פרטי נועד להוות כיסוי כספי מלא ככל ונגיע למצב סיעודי, אז נקבל קצבה חודשית על פי תנאי הפוליסה, אשר אמורה לממן את כל הוצאותינו הבריאותיות. 

חשיבות הליווי המשפטי

משרדנו מתמחה בתחום הביטוח ומטפל בתביעות רבות הן מול הביטוח הלאומי והן מול חברות הביטוח. אנו נשמח לטפל עבורכם בכל הליך התביעה, מראשיתו ועד סופו, לרבות בהליכי ערעור בעת הצורך ולסייע לכם לממש את זכויותיכם באופן המירבי.   

בגיל פרישה ומצוי במצב סיעודי?

ייתכן ואתה זכאי לקצבת סיעוד מהביטוח הלאומי  

אתם מוזמנים ליצור איתי קשר עכשיו ולתאם פגישת ייעוץ משפטית לבחינת מיצוי זכויותיכם בביטוח הלאומי

קבעו איתנו פגישת יעוץ משפטי

02-595-3323

office@MorLawOffice.com

גלילה למעלה